ទម្រង់បញ្ចូលទិន្នន័យសំបុត្រមរណភាព

១. ទីតាំងរដ្ឋបាល (ចាំបាច់បំផុត)

ខេត្ត *

ស្រុក *

ឃុំ/សង្កាត់ *

ថ្ងៃចុះសំបុត្រ *

លេខសៀវភៅ *

លេខសំបុត្រ *

២. ព័ត៌មានអំពីសព

ត្រកូល (ខ្មែរ) *

នាមខ្លួន (ខ្មែរ) *

ត្រកូល (ឡាតាំង)

នាមខ្លួន (ឡាតាំង)

សញ្ជាតិ

ថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត

ទីកន្លែងកំណើត (២ជួរ)

ស្ថានភាពគ្រួសារ

ថ្ងៃខែឆ្នាំ ស្លាប់

៣. ព័ត៌មានឪពុកម្ដាយ

ព័ត៌មានឪពុក

ឈ្មោះពេញ (ខ្មែរ)

ឈ្មោះពេញ (ឡាតាំង)

សញ្ជាតិ

ថ្ងៃកំណើត

ព័ត៌មានម្ដាយ

ឈ្មោះពេញ (ខ្មែរ)

ឈ្មោះពេញ (ឡាតាំង)

សញ្ជាតិ

ថ្ងៃកំណើត

៤. ព័ត៌មានមន្ត្រី

អ្នកបញ្ចូល

អ្នកផ្ទៀងផ្ទាត់